早期の大腸がんは内視鏡による切除術でとる
現在、早期の大腸がん治療が内視鏡を使ってがんを切除する「内視鏡治療」が第一選択になっています。対象となるのは「mがん(粘膜内にとどまるがん)」及び「smがん(粘膜下層にとどまるがん)」で、浸潤レベルが浅く、大きさは2cmまでの病変です。内視鏡による切除術について、一つ一つチェックしていきましょう。
内視鏡による切除術
ポリペクトミー
ポリープを切除する場合と同じ方法になります。
- 茎のあるキノコ型の病変、もしくは亜有茎性の病変にスネアを引っ掛け、輪を絞って高周波の電流を流し、焼き切ります。
- 入院の必要はほぼありません。
- 最近は早期がんの治療にあたってはポリペクトミーよりも、次に述べる粘膜切除術の方が主流になっています。
内視鏡粘膜切除術(EMR)
これも基本的に、ポリープを切除する場合と同じです。ちなみにEMRとはEndoscopic mucosal resectionの略です。
- 病変のある粘膜層の下に生理食塩水を注入し、病変を盛り上げます。
- 盛り上がった病変の周りの正常粘膜も十分含むようにスネアをかけ、絞り込み、高周波電流で切除します。
- 切除後は、出血や穿孔(腸壁に穴が開くこと)が起こってないか、がんの取り残しがないがか、拡大内視鏡でよく確認します。
- 取り残しがなければ、切除部分を金属クリップで閉じます。これは出血や穿孔の予防になります。
- 切り取った病変の組織は標本にして病理検査をします。
- まれに、出血や穿孔が起こる場合があります。こういった時は、入院や緊急手術が必要になることもあります。
内視鏡的粘膜分割切除術(EPMR)
EMRでは、安全に一括切除できる病変の大きさが限られるため、これを超えるサイズの病変は原則的には腹腔鏡や回復手術になります。しかし患者さんの多くはなるべく内視鏡手術で済ませたいと考えていますので、このような希望に応えるため、病変を分割して摘出する方法です。EPMRとは、Endoscopic piece-meal muconsal resectionの略です。
- 基本的な手法はEMRと同じです。
- 分割する数ができる限り少なくします。数が多いほど、取り出した断片を組み合わせて元の形に復元するのが難しくなります。
- 分割切除では、切り取る面積が広くなるため、金属クリップの使用は難しくなります。
内視鏡的全層切除術
最近開発された手法であるこの方法について見ていきましょう。
- 病変を固有の筋層まで含めて特殊な機械で吸い込み切除した後、金属スネアで縫合します。
- これによって、今までは開腹手術でしかできなかった固有筋層までの切除が、内視鏡手術でも可能になりました。しかし、他の臓器を巻き込むこともあり、解決しなければならない問題は少なくありません。
内視鏡粘膜下層剥離術(ESD)
EMRの進化版と言われ、胃がんの治療法として急速に広がっています。ただし、大腸がんの場合は、まだそれほど行われていません。
- 手術は全身麻酔の元で行われます。
- ITナイフ(針状ナイフの先端に絶縁体をつけ、穿孔や出血などの事故を防ぐ工夫がされている)などを使い、病巣の周囲を切開。粘膜下層を電気メスで剥離して、切除する方法です。
- EMRよりも広い範囲をまとめて摘出できます。技術の高い医師なら、直径10cmの病変でも一括切除できると言われます。がんを分割せずに済むので、取り残しの少ない方法です。大腸がんの治療にESDがあまり広がっていないのは、大腸の壁は胃と比べて薄く、穿孔の危険性が高いことが理由の一つとされます。
- 高度な技術と判断が必要なため、ESDを駆使できる医師はまだ少数です。どの医療機関でもうけられる…というわけにはいかないのが欠点と言えますね。
内視鏡手術の短所と長所
従来はがんの治療といえば早期でもメスでお腹を切り開き、がんを臓器ごと切り取る外科手術が標準的な方法でした。それが内視鏡手術の発達で、お腹も切らずがんを体の内側から切除できるようになりました。腫瘍は粘膜にとどまり、粘膜下層への浸潤もなく、切除した断端(切断面)にもがんが見つからなければ治療は完了。これでほぼ100%治癒します。
お腹を切らずにがんを取り除くことができるので、入院期間も短くて済みます。また、臓器を切除せず、体への負担も軽いため回復も早く、社会復帰も早くできます。このように、内視鏡治療には様々なメリットがあります。日本は今や、内視鏡治療にかけては世界一と言われるほどで、技術的にも高い水準にあります。内視鏡手術を希望する患者さんは多いのですが、ただ粘膜下層に浸潤が及んでいるとなると、事情は少し複雑になります。
転移のリスクはゼロではない
粘膜下層にはリンパ下層にはリンパ菅や血管が通っているため、粘膜下層がんには転移があります。ですから、手術前の検査の段階で深い粘膜下層浸潤が当たり、転移していることがわかれば、無理に内視鏡手術はせず、腹腔鏡手術か開腹手術に切り替えて、腸管手術をしたほうが良いと言えるでしょう。
また、内視鏡手術で切除した組織に、がん細胞が見つかるなどして転移の可能性が認められた場合にも、根治手術(腸管切除)を追加することが勧められます。もし根治手術を行わないと、だいたい10%ぐらいの確率でリンパ節への再発が起こります。リンパ節の再発は見つけるのが難しく、発見が遅れて治らないことが多くなるのです。しかし、追加手術にはリスクもあります。体力の弱っている高齢者や、他に重い病気を持つ人には根治手術がかえって精米を脅かすことにもなりかねません。
もちろん10%という数字をどう捉えるかにもよりますので、追加手術を受けるかどうかについてはもちろん医師も助言しますが、最終的には患者さん自身が決めなければなりません。内視鏡手術にいては、時にこのような難しい選択を迫られる場合があるのです。頭に留めておきましょう。
